شماره کارت (در صورت فعال شدن فيلد پنجم ، لطفاً آن را پر نماييد) - - - - کلمه عبور ( لطفا از صحت کلمه عبور خود مطمئن شويد ) كد سه رقمي كارت (cvv2)  سه رقم آخر شماره درج شده در پشت كارت (رقمهاي 19،18،17) ، پر کردن اين فيلد اجباري است تاريخ انقضاي کارت  ماه سال در صورت وجود تاريخ انقضاء براي كارت اين فيلد حتما بايد پر شود